胆石病是我国的常见病,胆结石可分布于胆囊、肝外胆管(包括胆总管和肝总管)和肝内胆管等胆道的任何部位,上述三种胆结石也可联合存在,如胆囊结石可合并胆总管结石,胆总管结石可合并肝内胆管结石。随着十二指肠镜、胆道镜以及腹腔镜技术的广泛运用,多镜联合治疗胆管结石已经日趋成熟。与传统外科相比,微创外科有着显著的优点已成共识,如无碍美观的手术切口、较小的手术创伤、较快的术后恢复,它满足了病人的需要和利益,已成为病人乐意接受和首选的治疗方法。这也正是微创外科在国内外迅速发展的原因之一。 一、 胆囊结石腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石和胆囊息肉的“金标准”,是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、效果最显著的手术。对于查体发现的无症状的胆囊结石,因随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎甚至胆囊坏疽等并发症,而且胆囊结石与胆囊癌密切相关,应定期随访观察,必要时择期LC。对于伴有糖尿病的胆囊结石病人,包括无症状和有症状者,在出现糖尿病的并发症之前将胆囊切除比出现心血管、肾脏的并发症之后手术更为安全。对于合并冠心病的病人,在切除含结石的胆囊之后,其冠心病常有明显改善,包括心律不齐、冠状动脉缺血的心电图改变等客观指标的改善或消失。对于患胆囊结石的老年病人,LC尤为适合,尤其是合并糖尿病、冠心病及高血压者,在改善心血管疾病和控制血糖的基础上,应尽早争取机会行LC,但应加以慎重。近年来“保胆取石”为病人所关注,也是外科医生研讨和争论的焦点。术后结石复发是争论的主要问题。腹腔镜联合胆道镜的新式微创保胆取石术,将保胆取石术的优势发挥到极致,较传统保胆取石术明显降低了胆囊结石的复发率。胆囊结石病人在具备以下条件时可以考虑保胆手术:①年轻患者,胆囊功能良好;②胆囊大小基本正常,胆囊壁厚<3mm;③胆囊管无结石梗阻;④胆囊结石少;⑤近期无急性发作;⑥病人有明确的保胆要求,并且完全理解结石复发的可能性。二、 胆囊结石合并胆总管结石1、腹腔镜胆囊切除术(LC)结合经十二指肠镜括约肌切开术(ERCP、EST、ENBD) 包括三种方式,即EST+LC、LC+EST以及LC+术中EST。目前最常用的方式是EST+LC,即在LC前行EST取出胆总管结石,其优点在于当EST取石失败或出现并发症后可采用腹腔镜下胆总管探查术(LCBDE)或开腹手术,而且ERCP时的造影为后期手术提供了明确的影像学资料,不但可以了解结石的大小、数目、位置等,有时还可帮助了解胆囊管、肝内胆管的情况,大大降低胆总管探查的盲目性。而目前较为先进的方式是LC+术中EST,可以一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石,但对仪器设备的要求较高,国内难以普及。由于EST破坏了Oddi括约肌的完整性,其治疗胆总管结石的最佳适应症是已切除胆囊且不伴有明显胆管狭窄的中老年病人。2、腹腔镜下胆总管探查术(LCBDE) 与EST相比,LCBDE保留了Oddi括约肌的完整性,避免了因Oddi括约肌切开带来的远期并发症。LCBDE取石方法很多,如器械取石、胆道冲洗、网篮取石等盲取,也可借助胆道镜直视下取石,降低了取石的盲目性,而且可以取出肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管内结石,但对胆道镜的操作要求较高。3、LTCBDE 是腹腔镜与胆道镜相结合的产物,在LC后胆道镜经胆囊颈管完成胆总管探查、直视下以网篮取石。这一技术的优点是不切开胆总管,探查后常规闭合胆囊管,避免了胆总管缝合所致胆漏、胆管狭窄等并发症,手术创伤小,近乎于单纯LC,但技术要求甚高,尚未普及。三、肝内胆管结石 肝内胆管结石治疗相对较为复杂,微创治疗的临床研究近年来已有开展。肝切除术是治疗肝内胆管结石最为有效的方式。随着腹腔镜手术器械的飞速发展,LigaSure和超声刀的应用使出血得到较好控制,腹腔镜肝切除技术不断完善,其中肝左外叶规则性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准。结合术中胆道镜肝内胆管探查技术,大大降低了传统外科手术的难度和复杂程度,可以在胆道镜引导下常规器械取石和肝段切除,也可以用胆道镜定位肝实质切开取石,还可以借助胆道镜直视肝内胆管的改变,发现早期的胆管癌病灶并取组织活检。此外留置“T”管术后经窦道胆道镜取石,可以简化一期手术,降低手术创伤和并发症;而且二期取石相对较为方便,取石彻底。各种微创技术对胆道结石的处理是微创时代外科诊疗技术进步的具体体现之一,微创外科技术的应用并不是对传统手术的否定,而是对传统治疗技术的有益补充。无论采取何种方式,都必须遵循“祛除病灶、解除梗阻、取尽结石、通畅引流”的原则,根据病人的病情和需要制定“个体化”的治疗方案。去年我院肝胆外科在山东地区首家引进电子胆道镜,已相继开展术中、术后胆道镜取石术,得到了患者的欢迎,取得了良好的社会效益,今后将在原有LC、EST的基础上不断学习运用和开展先进的微创外科技术为胆石病患者解除病痛,提供更多微创治疗的选择。(此文登载于2010年2月5日第9期《高密市人民医院报》)
肝胆系统外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染,如各类肝内外胆管结石引起的胆管炎、肝脓肿等,适当使用抗菌药物是十分必要的。抗菌药物的应用,不仅大大提高了外科感染性疾病的防治效果,而且在增加手术安全、减少手术并发症、扩大手术范围等方面,均起到很大作用。肝胆疾病往往存在肝、肾功能不全,目前此类病人中老年患者发病率明显升高,对抗菌药物的合理应用显得尤为重要。本文将在复习文献的基础上,结合作者的临床经验,对抗生素在肝胆外科疾病中的合理应用进行探讨。 首先应尽早确立病原学诊断。细菌培养应常规进行,术前培养可提示优势菌群,有助于抗生素的选择;术中、术后培养有助于抗生素的调整,从胆总管中得到的胆汁培养结果最有价值。统计资料显示胆道感染的致病菌主要来自肠道,阳性胆汁培养最常见的细菌是革兰染色阴性大肠杆菌,副大肠杆菌,变型杆菌,肠球菌,粪链球菌,绿脓杆菌和厌氧菌及革兰阳性球菌(如葡萄球菌、溶血链球菌等),其中大肠杆菌检出率约占50%左右。厌氧菌在胆道的培养阳性率达3.5~45%,急性梗阻化脓性胆管炎时其阳性率可达80%。在胆道感染时,约50~70%是多种细菌(包括厌氧菌和需氧菌)的混合感染。 抗菌药物应用要严格掌握适应征和正确联合应用。可先根据临床诊断推测最可能的病原菌进行经验性治疗,结合药物的抗菌活性,综合考虑药动学特性、药效学、不良反应以及药源、价格等,再根据药敏结果和经验用药的临床效果决定是否进行调整。对于严重感染、多种细菌引起的混合感染,可考虑多种抗生素联合应用。联合用药要注意协同效应,剂量应相应调整,避免增加药物的不良反应和毒副作用。 抗生素治疗胆道感染,既要考虑病原菌对抗菌药的敏感性,也要注意不同抗菌药物的胆汁分布浓度,理想的抗生素是最有效于对抗胆道致病菌群的,能维持较长时间的较高血药浓度并在胆汁中可能有较大浓度的抗生素或抗生素组合。根据胆道感染多为革兰阴性杆菌和厌氧菌这一现象,临床上应选用针对这类细菌的抗生素。治疗胆道感染常用的抗菌药有:青霉素族、头孢菌素族、氨基甙类、喹诺酮类、硝基咪唑类衍生物以及多肽类抗生素等。 青霉素族中哌拉西林(氧哌嗪青霉素)及哌拉西林他唑巴坦(康得力)是目前比较理想的抗胆道厌氧菌感染的药物之一,它们在胆汁中有较高浓度,是血浓度的15倍,对脆弱类杆菌有较强的杀灭作用。头孢菌素类是目前临床应用最为广泛的药物。分为四代:第一代有头孢氨苄、头孢羟氨苄及头孢拉定等,主要作用于革兰阳性菌,比第二代和第三代强,对革兰阴性菌作用差,对肾有一定的毒性。第二代包括头孢呋辛、头孢替安等,作用介于第一代和第三代之间,肾毒性较小。第三代包括头孢曲松、头孢哌酮(舒巴坦)、头孢噻肟、头孢他定等,它们对革兰阳性菌的作用不及第一、二代,但有强大的抗革兰阴性菌作用,对绿脓杆菌和厌氧菌也有不同程度的抗菌作用,而且对肾几乎没有毒性。头孢菌素类常用剂量是50~100mg/kg.d。头孢曲松(菌必治),半衰期长达8小时,一次给药血清内有效浓度可维持24小时,是第三代头孢菌素中一次给药后持续有效抗菌作用最长者之一。氨基甙类主要有庆大霉素、丁胺卡那霉素,因其肾毒性、耳毒性,已不作为首选。喹诺酮类包括氧氟沙星、环丙沙星等,主要经肝代谢,从尿、胆汁中排泄,适用于尿路、胆道感染及全身性严重感染。硝基咪唑类衍生物主要有甲硝唑(灭滴灵)、替硝唑及奥硝唑,能选择性作用于厌氧菌株。此外多肽类抗生素以万古霉素为代表,抗菌谱不广,但抗菌作用强,毒性较为明显,肾毒性尤为突出。临床上仅用于敏感菌引起的严重感染,适应征较严格。 我们对不同胆道疾病选择抗生素的经验是:喹诺酮类加甲硝唑或者第二代头孢菌素类加替硝唑,中重度感染或曾经多次应用抗生素者改用第三代头孢菌素类加替硝唑/奥硝唑。以上用药在细菌培养和药敏结果报告后再根据具体情况调节。 肝脏是药物代谢的主要器官,在肝内分布浓度高或主要经肝脏代谢灭活的药物,如四环素、氯霉素、红霉素、林可霉素、利福平及二性霉素等,肝功能不全或减低时应避免使用。肾功能不全时,药物排泄减慢,易致蓄积中毒,对于可能引起肾损害的药物应减量使用甚至不用。由于老年患者身体生理的改变,其药物吸收、分布、排泄及不良反应均不同于年轻人,以下特点应予注意:①老年人体内总水量减少,肾功能低下,常规剂量的药物有时也容易造成高血浓度和毒性反应;②老年人体内血浆蛋白减少,常规剂量的抗生素使用后血浆浓度较年轻人高;③体外药敏有效,而实际疗效不定;④应用广谱抗生素,易致肠内菌群失调,引起二重感染。 此外目前临床常用的每日1次静滴给药方法不可取,因为细菌每天有很长时间不接触药物,能继续得以繁殖,每日分次静脉注射的方法明显优于静脉连续滴注,它可使药物在体内经常保持较高的血药浓度和组织浓度,更好地发挥抗菌效能。抗菌药物的疗程因不同感染而异,一般宜用至体温降至正常,症状消退后3~4天停药。严重感染或败血症需要病情稳定后1~2周停药。(此文登载于2009年12月9日高密市人民医院药事办主办《药物与临床》第2期)
外科营养支持疗法诞生于上世纪60年代,与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入20世纪的重大医学进展。全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition,简称TPN)是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中,起到营养支持作用。近年来,随着医疗技术的发展,TPN从理论到临床都发生了深刻变化,已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用,在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率,降低了并发症的发生,已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养,主要用于外科大手术术后5~7 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持,并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善,不仅扩大了外科手术的范围,也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。 TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂,是否能配置出稳定的输液,审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础,它不但能了解患者营养不良的程度,明确是否需要营养支持及程度,而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提,要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定,为制定TPN方案提供全面的、科学的依据,使处方既能满足病人的要求,又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药,临床医师一般在基本配方基础上,根据患者的实际情况进行调整:如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量;根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量,糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足,可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱,因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时,应适当加大胰岛素的用量,一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等;同时还应注意调配营养组分的量,检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点(如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降,胰岛素作用明显减弱,蛋白质代谢亢进,应激时机体所需能量增加,出现负氨平衡等)。因此,在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下,首先减少葡萄糖的用量,以脂肪乳提供25%~40%的非蛋白能量,同时增加氨基酸的摄入量,使非蛋白热卡与氮量的比值下降,在此基础上,计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围,可以满足大部分病人的需求,一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施,进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求,对特殊病人提供特殊营养基质,以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有:①脂肪乳剂:包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等,②氨基酸制剂:包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。 TPN的配制是严格无菌操作的过程。配制室必须具备净化条件。配制人员入配制室应更衣、帽、口罩、鞋,配制时应减少出入配制室的次数,非配制人员不得入内。在每天配液前必须清洁、消毒配制室,用75%酒精擦拭净化台,启动净化台20min,紫外线消毒30~60min后方开始工作。所需物品应用酒精擦拭。配制前应再次核对医嘱,检查药品的色泽、澄明度、密封性能及有效期。所有药品依次经密闭式灌入输液袋。TPN液的配制顺序为:①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内,③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内,④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内,⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。配液应不间断地一次完成,并不断加以摇动使混合均匀,加液体时要重点关闭未接液体的导管。临床用药用接口加入,常规消毒,加药时特别是新药要注意配伍禁忌。配液结束后,在3L输液袋表面贴上标签,标明姓名、药品名称和剂量、配置时间。营养液应在24h内用完,严禁加温使用,输入时滴管套加孔径为0.22 μm终端除菌滤器。由于TPN的营养液是经静脉血管随血液直接进入机体组织器官,因此对其质量要求十分严格。其所供的热能主要由葡萄糖和乳化脂肪供给,氮源由氨基酸供给。为防止氨基酸分解供能,保证氨基酸的有效利用,各种氨基酸之间的配比组成要恰当,热氮比一般以150~200 kCal:1 g为妥。全合一营养液(Total Nutrient Admixture,简称TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题,多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效,关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明,如按一定规程配制和输注TNA液,则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现,pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。TPN的成分复杂,配制规程严格,很多物质如脂肪乳、维生素、微量元素等在混合液中的稳定性应以重视,以保证液体的质量。处方中葡萄糖的总浓度应在5%~20%之间,以避免脂肪凝聚,保全TPN的稳定性。因阳离子可中和脂肪颗粒中磷脂的负电荷,使其颗粒相互靠近而发生聚集和融合,最终导致水油分层,故在TPN配制中应控制电解质的浓度,K+、Na+、Ca2+、Mg2+的浓度应分别小于100、200、3.4、6.8mmol/L。在考虑制剂稳定性需要的同时应调整pH值在人体血液的缓冲范围内,以保证机体各组织及酶系统进行正常代谢之需,渗透压必须与血浆的渗透压相近,渗透压过高对血管刺激较大,患者难以接受。必须无菌、无热源、无毒性,微粒不能超过药典规定,不能含有致过敏物质。 TPN在使用前及使用过程中要对患者进行严密细致的全面临床观察和实验室监测,除每日记录出入液体量,注意全身反应外,还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、酮体及尿生化情况,要根据患者体内代谢的动态变化情况及时调整配方,防止并发症的发生。在输液操作过程中要严格消毒,防止感染,因输液一经染菌,其繁殖速度相当快,许多革兰阴性菌感染重症及处于应激状态的患者,绝大部分会出现内毒素血症,因此严格输液过程十分必要。同时保护好输入导管,做好导管护理,留置的导管只能作输入营养液的专用入口,不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。患者静脉输入营养液如有发热反应,应立即查明原因,如是营养液或导管感染所致,应立即停止输入,并给予相应的抗感染和其他抢救措施。终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒,可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞,增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源,不能因为使用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床护理工作。 临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液,混合在三升袋里一同输入,这种做法在很大程度上缓解了各种成分单独使用时的高渗问题,使输注营养更全面,更利于机体吸收,而且提高了操作便利性,减少了感染机会。TPN的径路从经周围静脉发展到经中心静脉导管输入,解决了外周静脉不能耐受高渗、低pH值液的问题。此外,TPN制剂也得到迅速发展,挽救了众多营养障碍患者的生命,但对其不良反应的认识也逐渐清晰。80年代中期,学者们发现,长期应用全肠外营养(TPN)时,肠黏膜将废用、萎缩,屏障功能发生障碍,最终可导致代谢紊乱乃至多器官功能衰竭等严重后果,于是在使用TPN的同时加用促进肠道功能代偿的措施,包括经静脉给予谷氨酰胺二肽、重组人生长激素和口服低脂肪含纤维的食物等,加强对肠黏膜的保护,增强免疫反应、减少感染机率。此外,TPN的并发症还包括中心静脉穿刺和置管可能引起的副损伤、空气栓塞、血行感染,长期TPN引起的代谢紊乱、胆囊结石、肝酶谱升高等。因此,临床应用TPN须严格掌握其适应证。 我国TPN的配制及临床应用研究已经有30余年历史,其配制规程、质量、营养要素的配比已日臻科学与完善。其作用不仅已广泛地被临床各科肯定,而且已经成为救治各种危重患者的重要措施之一,通过多年来的临床实践表明,TPN在缩短手术愈合时间,提高疾病治愈率,促进患者早日康复或提高生存质量等方面有重要意义。
读了11月10日《健康报》第4版中南大学湘雅医院吴安华主任医师《把术前预防性抗生素带进手术室》一文,感觉比较实用,现与大家共同分享。 手术部位感染是手术常见并发症之一。权威数据显示手术部位感染居院内感染的前3位,其中清洁切口(Ⅰ类)的感染率为1.5%左右,可能污染的切口(Ⅱ类)和污染切口(Ⅲ类)的感染率分别在5%和10%左右。术前预防性应用抗生素可明显降低手术部位感染率。国外大样本的病例对比试验显示,手术前0~2小时给药效果最好。中华医学会等编写的《抗菌药物临床应用指导原则》中也指明:接受清洁手术者,在术前0.5~2小时给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500毫升),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药一次即可。接受可能污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 有两种例外情况需要注意。一是只能选用万古霉素类药物作为预防用药时,由于万古霉素静脉滴注给药要求时间较长,一般选择术前120分钟给药,给药1小时。第二个例外是剖宫产时为减少抗生素经胎盘对胎儿的影响,选择在结扎脐带后立即静脉给药的方式预防应用抗生素。 目前术前给药时间大家已有共识,但在临床实践中还难以保证。如果手术当日清晨在病房给药,患者接受药物后再到手术室,手术开始时间往往在60分钟以后,甚至超过2小时或更长时间。这就难以确保在手术开始时有较高的血药浓度和组织药物浓度,会影响预防手术部位感染的效果。国外推荐把手术前预防性使用的抗生素带到手术室,由手术室护士和麻醉师给药。一般在麻醉诱导期给药,或估计在手术开始前30~60分钟给药。国内中南大学湘雅医院从上世纪90年代初开始要求外科医师将手术患者预防手术部位感染的抗生素随手术患者带到手术室,由手术护士给药,收到了明显效果。笔者曾于2007~2008年在上海东方肝胆外科医院进修,该院也常规将术前预防性抗生素带进手术室。由于大多数抗生素应用之前需要做皮试,因此在病房必须先做好皮试并在病历中明确记载。此外把术前预防性抗生素带到手术室,势必增加手术室护士或者麻醉师的工作量,这需要医院统一协调管理和相关科室人员理解。